Aanvraagformulier lidmaatschapskaart
Naam:
(Volgens door de overheid uitgegeven identiteitsbewijs)
Adres:
(Volgens door de overheid uitgegeven identiteitsbewijs)
E-mail:
(Uw actieve e-mailadres)
Contactnummer:
(Uw mobiele nummer)
Nationaal identiteitsnummer (ID-nr.):
(kopie identiteitsbewijs bijgevoegd)
Bloedgroep:
Contactpersoon voor noodgevallen:
(Naam, Relatie, Contactnummer)
Lidmaatschapsplan:
(Individueel/Familie/Bedrijf)
Lidmaatschapsperiode:
(1 jaar/2 jaar/3 jaar)
Beroep :
Geslacht :
Geboortedatum :
Lidmaatschapskosten:
(Betaald bedrag)
Betaalmethode:
(Contant/online overboeking/chequenr.)
Datum:
(Datum waarop de aanvraag is ingediend)
Handtekening:
Verklaring:
Hierbij verklaar ik dat alle hierboven verstrekte informatie juist en volledig is. Ik begrijp dat mijn lidmaatschapsaanvraag zal worden verwerkt en dat ik op de hoogte zal worden gesteld van de goedkeuringsstatus. Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van het lidmaatschapsprogramma van [Naam van de organisatie].
Bedankt voor uw interesse in ons lidmaatschapsprogramma!